Seguro Social Essalud

La protección de hoy será su tranquilidad de mañana, resguardando así tu economía y patrimonio familiar.

¿Qué es la Defensoría del Asegurado ESSALUD?

La Defensoría del Asegurado de ESSALUD, es el órgano de apoyo de la Presidencia Ejecutiva, tiene como principal misión de proteger los derechos del asegurado y no asegurado, así como supervisar el cumplimiento de los deberes de los mismos.

¿Qué rol importante cumple la Defensoría del Asegurado?

Uno de los más importantes es atender las quejas y reclamos, relacionadas con la vulneración de los derechos de los asegurados y no asegurados que reciben prestaciones de EsSalud, facilitando, de ser posible su solución inmediata.

¿Cuáles son sus funciones de la Defensoría del Asegurado?

Las principales son:

  • Atender las quejas y reclamos de los asegurados, vinculadas a situaciones que podrían implicar vulneración de sus derechos.
  • Administrar el Sistemas de quejas y reclamos de EsSalud.
  • Recomendar, como resultado de las evaluaciones, diligencias, investigaciones y verificaciones, entre otros, alternativas de mejora de los procedimientos y prácticas existentes en el sistema prestacional institucional, acercando las posiciones de los agentes participantes, con el fin de mejorar la relación entre éstos.
  • Formular, proponer y coordinar acciones que garanticen la efectiva vigilancia, protección y defensa de los derechos de los asegurados en concordancia con la Ley General de Salud y la Ley de creación del Seguro Social de Salud; así como controlar su cumplimiento a nivel nacional
  • Atender las dudas y observaciones relacionadas con la protección de los derechos de los asegurados, canalizar las sugerencias formuladas a las áreas correspondientes de la Institución, a las que además podrá solicitar la realización de investigaciones en aquellos casos que como consecuencia del desarrollo de sus funciones, contará con indicios de actos irregulares o vulneración de derechos
  • Promover visitas a los Centros Asistenciales de EsSalud, a fin de constatar la relación entre éstos.
  • Supervisar el correcto funcionamiento del Sistema de Atención Quejas y Reclamos de EsSalud.
  • Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los Asegurados.
  • Elaborar y elevar los informes Defensoriales de manera periódica (mensuales, bimestrales, etc) para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de sus usuarios para que se tomen las acciones correctivas.

FINALIDAD

Dar a conocer De forma clara y sencilla damos a conocer los deberes y derechos de los asegurados, así lograremos que los trabajadores de EsSalud contribuyan a la ejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfacción de los asegurados, nuestra prioridad.

AMBITO DE APLICACIÓN

Es aplicable a todas las personas que, por su condición de aseguradas, tienen el derecho a recibir prestaciones de salud, económicas y sociales, a cargo de EsSalud, sin discriminación alguna.

DERECHOS DEL ASEGURADO:

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular, agrario o potestativo, y sus derechohabientes, acreditados de acuerdo a las normas vigentes, tienen los siguientes derechos:

A recibir prestaciones de seguridad social en salud.

Recibir prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio; prestaciones de bienestar y promoción social; y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSalud.

Las prestaciones brindadas son determinadas en función del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditación correspondiente.

A cobertura especial por desempleo.

Es el derecho a prestaciones de salud, incluyendo maternidad, de los ex afiliados regulares y sus derechohabientes durante el período en que se encuentran en desempleo o en suspensión perfecta de labores.

Esta cobertura comprende entre dos y doce meses, siempre que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación en los últimos tres años anteriores al término del vínculo laboral, correspondiéndole dos meses de prestaciones de salud por cada cinco meses de aportación.

Al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Es un seguro obligatorio y adicional para aquellos trabajadores que realizan actividades calificadas de alto riesgo. Debe ser contratado por la entidad empleadora, comprende atenciones de salud en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales adquiridas a consecuencia de su actividad laboral.

Al subsidio por incapacidad temporal.

Es la prestación económica que se otorga con el objeto de compensar las pérdidas económicas de los afiliados regulares en actividad, por incapacidad laboral ocasionada por el deterioro de su salud. Los primeros veinte días de incapacidad para el trabajo van por cuenta de la entidad empleadora. A EsSalud le corresponde el subsidio a partir del 21 día hasta un máximo de 11 meses y 10 días.

La incapacidad temporal se podrá presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período de incapacidad.

Al subsidio por maternidad y lactancia.

El subsidio por lactancia se otorga a favor del recién nacido cuyo padre o madre es asegurado regular siempre que cumpla con los requisitos establecidos. El subsidio por maternidad se otorga por 90 días, siempre que la madre no realice trabajo remunerado durante dicho período.

El subsidio por maternidad se extenderá por 30 días en los casos de nacimientos múltiples. Las solicitudes de subsidio por maternidad y lactancia se podrán presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período máximo post parto. (se entiende por período máximo post parto 90 días posteriores al nacimiento del hijo del asegurado).

A prestaciones por sepelio.

Cubre los servicios funerarios por la muerte del asegurado regular en actividad o pensionistas y a los asegurados potestativos de acuerdo al plan contratado.

La solicitud por reembolso por sepelio se podrá presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha de fallecimiento del asegurado.

A recibir prestaciones oportunas y de calidad.

Los asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidez.

Los bienes y servicios destinados a su atención deben garantizar una adecuada prestación.

A recibir prestaciones sin ningún tipo de discriminación.

Los asegurados, de acuerdo al régimen de afiliación, deben recibir prestaciones sin discriminación por motivos de origen, raza, sexo, idioma, religión, cultura, opinión, condición económica, tipo de enfermedad o padecimiento, o por cualquier otra causa.

A recibir trato digno y respetuoso.

Toda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona, dignidad e intimidad.

A atención preferente.

Las mujeres embarazadas, los menores de edad, las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atención preferente en los servicios que brinda EsSalud.

A presentar sus quejas y denuncias de inconductas

Los asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas, reclamos o denuncias, ante la Defensoría del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes, ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergación, vulneración, violación de derechos, corrupción u otro tipo de faltas o delitos, en los que estén comprometidos trabajadores y/o asegurados de EsSalud, en el proceso de otorgamiento de las prestaciones.

A denunciar actos de negligencia

Los asegurados deberán presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoría del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes, cuando consideren que ha existido, existe o pueda existir, negligencia en la práctica de actos médicos, asistenciales o administrativos.

DEBERES DEL ASEGURADO

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes:

De registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientes.

Todos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la información de sus datos generales, asimismo deberán declarar a sus derechohabientes (cónyuge, concubino (a) y/o hijos, según sea el caso) para brindarles una atención de calidad y oportuna cuando lo requieran.

De velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de su salud.

Los asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento, la conservación y recuperación de su salud y de las personas a su cargo.

De hacer uso adecuado de los servicios, bienes e infraestructura de EsSalud.

Los asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado, debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud, conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados, así como de los recursos de que dispone la seguridad social, a fin que éstos se conserven en las condiciones, calidad y cantidad suficientes, que permita la eficiente y eficaz prestación de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados.

De dar cumplimiento a las normas.

Los asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demás normas que regulan el otorgamiento de los servicios.

De respetar los derechos de los demás asegurados.

Se deberá prevalecer el orden, la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas médicas; en los horarios y turnos de atención; en la programación y realización de atenciones quirúrgicas, de exámenes de laboratorio y especializados; en las atenciones en centros especializados; y en las demás prestaciones asistenciales y/o administrativos que brinda EsSalud.

De respetar la dignidad del personal de EsSalud

Los asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud, asistiendo puntualmente a las citas médicas y/o administrativas proporcionando la información que les sea requerida, y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtención de las prestaciones a que tiene derecho.

De cumplir el tratamiento prescrito y las medidas médico – sanitarias dictadas por EsSalud.

Los asegurados de EsSalud como pacientes, tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los médicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboración y autocuidado de su salud. Asimismo, deben observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institución para la prevención de riesgos de su salud .

De informar sobre efectos adversos de medicamentos.

Los asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos.

De denunciar el mal uso de los recursos.

Los asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias, ante la Defensoría del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes, por cobros por algún servicio, el ilegal o indebido uso de los recursos de la institución, infraestructura, mobiliario, equipos, insumos, medicamentos, etc., en los que estén comprometidos trabajadores y/o asegurados de EsSalud.

¿Quiénes pueden presentar quejas o reclamos?

Todos los asegurados y sus derechohabientes, así como las personas que son atendidas en las unidades de Emergencia de EsSalud. Se puede presentar un reclamo cuando uno o mas derechos son vulnerados o cuando habiendo presentado reclamos en los Centros Asistenciales (hospitales) estas no hayan sido atendido oportunamente.

¿Qué reclamos atienden?

Únicamente se atienden y protegen los derechos reconocidos en la legislación de la Seguridad Social, como son las prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud. También los derechos de bienestar, promoción social y prestaciones económicas que presta EsSalud. En todos los casos garantizando el estricto cumplimiento de las normas de orden institucional y otras vinculadas a los asegurados como son sus deberes.

¿Cuál es la dirección de la Defensoría del Asegurado?

Avenida Arenales 1302, Oficina 205 (Complejo Arenales), Jesús María.

¿Cómo puedo presentar mi queja y/o reclamo?

Lo puede hacer de tres maneras:

  • Vía Internet, ingresando a la ficha electrónica, en donde podrá llenar sus datos e información de su queja y reclamo.
  • Mediante línea telefónica N° 411-8000 - opción 5.
  • Presentando un escrito, en la Av. Arenales 1302, Oficina 205, Jesús María.

¿Cuál es el alcance de su intervención?

Canaliza las quejas y reclamos de los Asegurados que reciben prestaciones prestaciones de EsSalud, y no Asegurados que reciben atenciones de Salud, facilitando de ser posible, su solución inmediata.

¿Tiene relación con la Defensoría del Pueblo?

La Defensoría del Asegurado es un órgano institucional de EsSalud, no forma parte de la estructura orgánica de la Defensoría del Pueblo, sin embargo se mantienen relaciones de coordinación para la atención de reclamos interpuestos ante el referido Órgano Constitucionalmente autónomo.

¿Quienes pueden presentar una queja?

Todos los asegurados y sus derechohabientes, así como las personas que son atendidas en las unidades de Emergencia de EsSalud. Se puede presentar un reclamo cuando uno o mas derechos son vulnerados o cuando habiendo presentado reclamos en los Centros Asistenciales (hospitales) estas no hayan sido atendido oportunamente.

¿La presentación de una queja, tiene un costo?

No, todo trámite es totalmente gratuito.

¿Que significa resolver una queja?

Significa dar una respuesta al Asegurado ante una situación de insatisfacción que podría convertirse en violatoria de sus Derechos como Asegurado. Esta respuesta tiene sustento en un proceso de solicitud de información que realiza la Defensoría del Asegurado, y del análisis de la misma.

¿Cómo tengo la seguridad de que mi queja va a ser atendida y voy a recibir una respuesta?

Existe un seguimiento de todos los expedientes y el proceso está normado, estableciéndose como una de sus etapas la necesaria comunicación con el asegurado, brindándole información sobre todos los aspectos de relevancia relacionados con sus reclamos

¿Esta oficina puede imponer una sanción por una mala atención médica?

No, escapa a su ámbito de competencia.

¿Puede esta oficina otorgarme una compensación, indemnización económica por daños y perjuicios?

No, escapa a su ámbito de competencia

¿Qué son las Oficinas de Atención al Asegurado?

Se constituyen en cada centro asistencial a partir de nivel I en todo el país, para la recepción, registro, atención y facilitar la solución de los reclamos que presentan los asegurados ante su inconformidad con los servicios que brinda EsSalud, y los terceros no asegurados respecto de las atenciones de salud que reciben. Asimismo, son espacios orgánicos de atención, escucha e información, sobre derechos y deberes de los asegurados.

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Perfil

Mi foto
lmer Neyra Mi nombre es ELMER NAPOLEON NEYRA QUIQUEA de nacionalidad Peruano, nacido en la Provincia de Castilla, Región de Arequipa, tengo 45 años de edad, con tres hijos de 15, 13 y 6 años. Soy Analista de creditos y cobranza de las Mypes e Independientes, especializado en la asesoría y gestión en temas relacionados al Seguro Social de ESSALUD, Como en la defensa de los Derechos Humanos en Salud. A la fecha soy portador crónico de “Hepatitis B” desde agosto del 2000. Ello motivo en plegarme apoyar la formación de la Asociación del Comité Ciudadano de Lucha Contra la Hepatitis A y B en el año 2002. Fecha desde la cual venimos realizando campañas de información y orientación sobre la enfermedad. Posteriormente, el año 2005, promovimos la formación del “Grupo de apoyo de pacientes y familiares de Hepatitis B” para abordar la temática sobre el prevención y tratamiento a todos lo pacientes que la padecen este mal.